Perguntas mais frequentes sobre cardiopatias congênitas em tempos de Pandemia de COVID 19.

1. Qual é o papel do swab nasal versus o teste sérico (teste rápido) em uma criança que precisa de cirurgia cardíaca?

O melhor teste para SARS-CoV2 no cenário perioperatório é o PCR de secreções respiratórias. Essas amostras podem ser de um swab nasofaríngeo, da orofaringe ou de uma amostra do trato respiratório inferior (por exemplo, aspirado traqueal).

A sensibilidade do teste de PCR depende das concentrações virais de SARS-CoV2 no local da amostra, portanto, pode ser afetada pela técnica de amostragem, pela progressão da doença e pelo próprio teste.

À medida que a doença progride, a carga viral tende a diminuir no trato respiratório superior. O teste sérico sorológico para anticorpos (IgG) pode estar disponível em alguns centros. No entanto, a sorologia positiva demonstrará exposição prévia (ou status materno dos neonatos) ao invés de doença ativa, sendo menos útil em um ambiente perioperatório.

2. Qual é o teste pré-operatório ideal? Existe papel na tomografia computadorizada de tórax para examinar os pulmões no dia anterior à cirurgia?

Se algum teste pré-operatório for utilizado, o teste baseado em PCR das secreções respiratórias é a abordagem mais amplamente aceita e melhor indicada.

Todos os pacientes também devem ser rastreados quanto a sintomas. Há relatos demonstrando anormalidades na Tomografia do tórax em adultos durante doença sem sintomas (assintomática / pré-sintomática). No entanto, o papel da Tomografia de tórax em relação ao COVID-19 em crianças permanece indeterminado no momento.

Dada a falta de evidência, a exposição à radiação e a necessidade de sedação em crianças menores, as tomografias não devem ser usadas para rastrear ou diagnosticar COVID-19 pediátrico. As tomografias computadorizadas devem ser reservadas para outras indicações clínicas baseadas nos sintomas.

3. Os pais de pacientes cardíacos pediátricos devem ser rastreados?

Todos os pais que entram no hospital ou clínica devem ser rastreados quanto a sintomas sugestivos de COVID-19 (incluindo tosse ou febre), bem como para contato com casos positivos conhecidos.

A necessidade de triagem de testes microbiológicos realizada rotineiramente depende de uma infinidade de fatores, incluindo a prevalência local. Os pais são obrigados a usar máscaras no hospital e a realizarem os testes dependendo da disponibilidade dos mesmos em cada centro. Os pais de pacientes cardíacos devem seguir as orientações locais de acordo com as autoridades sanitárias da região.

4. Qual é a melhor abordagem para um recém-nascido de mãe COVID positiva que necessitará de cirurgia cardíaca nas primeiras 1-2 semanas de vida (por exemplo, Cirurgia de Jatene na Transposição do grandes vasos, Norwood na Hipoplasia de coração esquerdo, etc.)?

As diretrizes de consenso para bebês nascidos de mães com COVID-19 ainda não foram finalizadas, embora estejam em andamento. Até o momento, existem evidências mínimas de transmissão vertical placentária, portanto, suspeitamos que a maioria das transmissões materna para neonatal ocorra ao nascimento ou logo após a contaminação por gotículas.

Todos os bebês nascidos de mães positivas para COVID devem ser considerados pacientes sob investigação. Pode ser razoável separar o bebê da mãe se ele precisar de cirurgia cardíaca para tentar evitar a infecção pós-natal e aumentar o risco da cirurgia.

Também pode ser razoável fazer testes em série na criança; alguns especialistas recomendam aos 2, 4 e 6 dias de vida, enquanto outros recomendam entre 24 e 48 horas de vida e depois novamente aos 14 dias de vida. Isso deve ser feito em conjunto com a consulta de especialistas locais.

5. Quais fatores determinam o momento ideal da cirurgia em pacientes que foram positivos ao COVID-19?

Não há evidências que sugiram o momento ideal da cirurgia em pacientes positivos para COVID-19.

A cirurgia deve ser agendada com o aconselhamento de uma equipe multidisciplinar de especialistas, incluindo pediatras, cardiopediatras, cirurgião cardíaco e infectologistas, conforme indicado.

Se prudente, a cirurgia deve ser adiada até que os sintomas do paciente melhorem e / ou o teste seja repetido (geralmente após 14 dias) e seja negativo.

6. Uma criança positiva assintomática com COVID-19 pode transmitir o vírus?

Sim, pacientes assintomáticos podem lançar vírus pelas secreções respiratórias e transmitir vírus.

7. Com qual população de Cardiopatas Congênitos devemos nos preocupar mais? Quais pacientes pediátricos estão em maior risco?

Em comparação com as crianças menores, os adolescentes e adultos correm maior risco de morbimortalidade, com fatores de risco específicos, incluindo condições pré-existentes (principalmente diabetes, obesidade e hipertensão). Esses pacientes são mais imunocomprometidos além de associados à idade avançada.

Assim, pacientes cardíacos adultos congênitos e a população cardíaca após cirurgia podem estar em maior risco de doença grave.

As crianças normalmente têm doenças leve em geral. Embora ainda não tenhamos dados especificamente sobre bebês com doença cardíaca congênita.

Existem algumas séries de casos que sugerem maior frequência de casos pediátricos de COVID-19 em bebês com menos de 1 ano de vida em comparação com crianças mais velhas, mas os dados são extremamente limitados e incertos.

8. Existe um papel para a terapia antiviral?

O tratamento recomendado para COVID-19 é o tratamento de suporte. Em algumas crianças gravemente enfermas, pode haver uma função para terapia antiviral específica, embora não haja dados convincentes que comprovem a eficácia de qualquer agente antiviral disponível no momento da publicação.

O Remdesivir é um antiviral em estudo em adultos em vários ensaios clínicos randomizados e pode ser usado em crianças através de solicitações de acesso expandido para um único paciente.

A Hidroxicloroquina tem sido usada, mas há preocupações crescentes de segurança relacionadas ao risco de prolongamento do intervalo QTc e ainda dados de eficácia extremamente limitados. Ao usar hidroxicloroquina deve-se ter cuidado extremo em pacientes com risco aumentado de QTc prolongado.

Também pode haver um papel da terapia com Plasma convalescente (plasma de pacientes que tiveram COVID-19 e agora têm anticorpos) durante doenças críticas pediátricas; esta terapia ainda está sendo estudada. O uso de corticosteróides não é recomendado, pois pode prolongar a replicação viral.

9. Existe um papel para a troca plasmática terapêutica (Plasmaférese) ?

É pouco provável que a troca de plasma seja útil, pois os principais reservatórios para esse vírus são o trato respiratório e o trato gastrointestinal.

10. Quais são as estratégias potenciais para diminuir a tempestade de inflamação associadas com as citocinas (Interleucina 6 - IL-6)?

O Tocilizumab é uma terapia anti-IL6 usada em tempestades de citocinas associadas a certas terapias oncológicas (por exemplo, terapia com CAR-T). Existe hipótese que possa ser benéfico para pacientes com tempestade de citocinas induzida por COVID-19.

Se usado, seu uso deve ser reservado para aqueles com altos níveis de IL-6 e deve ser avaliado com uma equipe multidisciplinar, incluindo infectologistas pediátricas, intensivistas pediátricos e farmacêuticos. O uso de tocilizumab pode colocar os pacientes em risco de infecções oportunistas subsequentes e potencializar uma síndrome do tipo sepse.

Resumo

Tempos sem precedentes exigem medidas sem precedentes e trabalho em equipe.

A priorização e o momento apropriado da cirurgia são essenciais.

A coleta contínua de evidências durante a crise do COVID-19 ajudará a orientar a tomada de decisões, particularmente no que diz respeito a cuidados intensivos e questões relacionadas à identificação da doença.

As estratégias práticas de orientação incluem a garantia de segurança e táticas para crianças com Doenças Cardíacas Congênitas, suas famílias e todos os profissionais de saúde envolvidos em seus cuidados.

Essa variedade de perguntas frequentes e respostas de especialistas é mais uma estratégia construtiva para melhorar o atendimento ao paciente pediátrico neste período de crise.

Deus nos abençoe nesse momento tão delicado.

Dr. Denoel Marcelino de Oliveira

Cirurgia Cardíaca Pediátrica